Wstrząs kardiogenny – gdy serce przestaje dostarczać krew do organów
Wstrząs kardiogenny to zagrażający życiu stan, w którym serce nie jest w stanie pompować wystarczającej ilości krwi do organów, co prowadzi do ich niedotlenienia i uszkodzenia. Częstą przyczyną jest ostry zawał serca. W skutecznej interwencji liczy się trafność i szybkość diagnozy – wyjaśnia prof. Robert J. Gil, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Czym jest wstrząs kardiogenny?
W najprostszej definicji wstrząs kardiogenny można określić jako zespół objawów związany z niedokrwieniem lub niedotlenieniem narządów i tkanek, powstający wskutek obniżenia rzutu serca spowodowanego ciężką jego dysfunkcją. Jednak gdybym miał to obrazowo przedstawić, użyłbym porównania do tego, co dzieje się z samochodem, gdy nagle przestaje poprawnie działać jego silnik. Przyczyn awarii może być wiele. W samym silniku mogą być na przykład: brak dopływu paliwa – w sercu niewydolność naczyń wieńcowych, czy nieszczelne zawory – w sercu zastawki. To sprawia, że serce – podobnie jak silnik – nie jest w stanie wytwarzać odpowiedniej energii, zapewniającej utrzymanie krążenia na odpowiednim poziomie.
Najczęstszą przyczyną takiego stanu jest ostry, rozległy zawał mięśnia sercowego. Powoduje on spadek mocy w wyniku martwicy mięśnia serca, która jest następstwem zablokowania którejś z tętnic zabezpieczających ukrwienie mięśnia sercowego. Ale równie dobrze wstrząs może wystąpić w przebiegu wad zastawkowych – ciężkiej stenozy aortalnej czy niedomykalności mitralnej.
Zwłaszcza przy przyśpieszeniu czynności serca nagle się okazuje, że „praca serca sobie, a efekty tej pracy sobie”. Upraszczając, wstrząs kardiogenny rozpoznaje się wtedy, kiedy serce tej mocy nie ma i zaczynają pojawiać się stosowne objawy kliniczne, takie jak istotny spadek ciśnienia tętniczego krwi, najczęściej przyspieszona częstość akcji serca i duszność powiązane ze spadkiem rzutu minutowego serca. W rezultacie gorszej perfuzji obumierają tkanki, które funkcjonują tylko dzięki prawidłowej pracy serca. Za niewydolność serca w pierwszej kolejności płacą właśnie tkanki obwodowe organizmu. Im bardziej są one „zakwaszone”, im więcej znajduje się tam metabolitów związanych z metabolizmem beztlenowym, tym bardziej tkanki obumierają, a produkty ich rozpadu „zatruwają organizm”.
Krążenie u dzieci wymaga uwagi od pierwszych lat
O zdrowie układu sercowo-naczyniowego dzieci trzeba dbać już od początku ich życia. Pomoże im to zachować lepsze zdrowie w dorosłości. Maleje nie tylko ryzyko kłopotów z krążeniem, ale także wielu innych problemów. Kluczowe znaczenie ma mieć przy tym lista ośmiu parametrów – tzw. Life’s Essential 8.
Upraszczając, serce to taki układ ssąco-tłoczący?
Pamiętam, gdy byłem na drugim roku studiów, kiedy to profesor kierujący Zakładem Fizjologii zwracał studentom uwagę, że nie można serca upraszczać tylko do pompy ssąco-tłoczącej. To jest dużo ważniejszy organ, który w znacznie większym stopniu wpływa na funkcjonowanie organizmu. Serce połączone jest z autonomicznym układem nerwowym i układem dokrewnym. Samo wydziela też pewne aktywne substancje i żywo reaguje na inne. Ma też swoje receptory (baro- i chemo-), które doprecyzowują i dostosowują funkcję serca do potrzeb organizmu. To nie tylko pompa!
Poza tym serce było od zawsze organem nie do końca zbadanym, z którym wiązano życie uczuciowe, duchowe, a nawet siłę mentalną czy emocje. To pokazuje, jak serce szeroko wpływa, poprzez układ dokrewny i układ nerwowy, na wszystkie organy człowieka. Serce znaczy o wiele więcej, niż się wydaje.
Czy można postawić znak równości między wstrząsem kardiogennym a ostrą niewydolnością serca?
W żadnym wypadku. Ostra niewydolność serca jest jedną z przyczyn wstrząsu kardiogennego. Wstrząs kardiogenny jest procesem, w który również należy włączyć efekty obwodowe, tankowe, wynikające ze zbyt małego rzutu, zbyt małej wydolności serca, jeśli chodzi o zapotrzebowanie tlenowe, energetyczne komórek człowieka.
Jakie są objawy wstrząsu?
Wstrząs wstrząsowi nierówny. Wszystko zależy od dynamiki procesu „uniewydalniania się” serca, na co ma wpływ to, jak duża jego część traci funkcję i w jakim mechanizmie. Jeśli proces trwa dłużej, to pacjent zgłasza dolegliwości jeszcze w fazie przedwstrząsowej, gdy nie ma jeszcze dużego spadku ciśnienia i zaburzeń perfuzji obwodowej. Odczuwane wtedy są: słabość ogólna, senność, duszności.
W sytuacji, kiedy proces się pogłębia i pojawiają się toksyczne metabolity, to mogą występować objawy dużo cięższe, w tym związane z zaburzeniami centralnego układu nerwowego z utratą kontaktu, a przy tym bladość powłok skórnych związana z obkurczaniem się naczyń podskórnych. Układ krążenia – mając sygnały ze swoich baroreceptorów, że serce nie daje sobie rady, że organy, które są ważniejsze niż układ szkieletowy, czyli nerki, wątroba, mózg nie dostają tyle krwi ile potrzeba – obkurcza naczynia obwodowe – zachodzi tzw. centralizacja ukrwienia. Natomiast te centralne naczynia niejako w „środku organizmu” działają dopóty, dopóki dopływa tam wystarczająca ilość krwi.
Zawał serca bez miażdżycy. Przyczyną bywa stres, zmęczenie lub używki
Czy zawał serca może wystąpić, gdy tętnice wieńcowe są drożne i nie widać w nich klasycznych zmian miażdżycowych? Okazuje się, że tak. Zjawisko to nie jest wcale rzadkie – według badań zawał mięśnia sercowego bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych może dotyczyć nawet co dziesiątego pacjenta z zawałem.
Przy wstrząsie pojawia się obrzęk i rzadziej oddaje się mocz?
Obrzęk tkanek obwodowych nie jest objawem ostrego wstrząsu. Co innego obrzęk tkanki płucnej. Jeśli u pacjenta z przewlekłą niewydolnością serca, u którego są obrzęki, następuje zaostrzenie fazy niewydolności, to obrzęki są czymś, co było wcześniej. A dlaczego reagują nerki? Dlatego, że jeśli są niedokrwione, to zaczynają gorzej funkcjonować, spada filtracja i objętość produkowanego moczu. Organizm zatruwa się nie do końca zmetabolizowanymi i wydalanymi metabolitami zawartymi we krwi. Jednocześnie zaburza się system utrzymywania ciśnienia, w którym nerki pełnią bardzo ważną rolę – poprzez stosowne baroreceptory oraz substancje wazoaktywne.
Wstrząs kardiogenny wciąż wiąże się z wysoką śmiertelnością wewnątrzszpitalną, która dochodzi prawie do 60 proc.
W Polsce jest gorzej. Ta śmiertelność wynosi nawet średnio 65 proc. Ta statystyka dotyczy głównie pacjentów, u których powodem wstrząsu jest ostry zawał mięśnia sercowego. W innych przyczynach nie ma takiej pełnej statystyki. Od pierwszej dekady XXI wieku nie potrafimy sobie z tym poradzić. To wstyd w stosunku do reszty Europy. Mamy niestety kłopot z prowadzeniem rejestrów pacjentów, w tym tych ze wstrząsem kardiogennym. Wprowadzenie RODO jeszcze bardziej utrudniło prowadzenie statystyki. Przez to nasze dane nie są pełne i dotyczą głównie tej grupy związanej z zawałem serca.
Trafiłam na dane, że w Polsce rocznie dochodzi średnio do 10 tys. wstrząsów kardiogennych…
To wszystko rozbija się o liczbę zawałów w Polsce i tutaj te statystki są różne. Dzisiaj ta roczna statystyka oparta jest tylko o tzw. ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem ST i bez przetrwałego uniesienia ST i oscyluje między 75 a 80 tys. rocznie. Jeśli teraz weźmiemy pod uwagę fakt, że od lat w Polsce ten odsetek wstrząsów kardiogennych wynosi średnio 6 proc., to wychodzi nam minimum 5 tys. Natomiast do tego oczywiście trzeba dodać też przypadki o innej etiologii, nie tylko zawałowej. Razem daje to między 8–10 tys. przypadków rocznie.
Zawał jest przyczyną ponad 50 proc. przypadków wstrząsów?
Mówi się, że nawet 70 proc.
Plaga niewydolności serca
Niewydolność serca rośnie do rangi epidemii XXI wieku – problem dotyka już prawie 1,3 miliona Polaków. Chorych przybywa wraz ze starzeniem się społeczeństwa i nasileniem się chorób metabolicznych. To nie tylko kwestia medyczna, ale także ogromne wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej, społeczeństwa i decydentów.
Jak poprawić los pacjentów po wstrząsie kardiogennym?
Najlepiej w ogóle unikać wstrząsu kardiogennego. A unikanie wstrząsu kardiogennego oznacza dobrą opiekę kardiologiczną, sprawną profilaktykę – tak pierwotną, jak i wtórną – spowalniającą proces miażdżycowy, jeśli chodzi o pacjentów w etiologii zawałowej. To również diagnostyka i leczenie pacjentów z chorobami zastawek serca, z chorobami płuc. Myślę tutaj o zatorowości, o nadciśnieniu płucnym. Do tego wszystkiego potrzebna jest lepsza diagnostyka i szybsze, skuteczniejsze leczenie niewydolności serca, żeby nie dopuszczać do tych najbardziej zaawansowanych form.
Druga kwestia dotyczy systemu. Powinniśmy mieć system, w którym pierwsza pomoc jest jak najszybciej udzielana. Jeśli nie udaje się skutecznie wyleczyć pacjenta i jego stan jest nadal ciężki, to musi znaleźć się w ośrodku wyższej referencji, by można było włączyć dodatkowe elementy leczenia. Pozostawienie go w tym wyjściowym w ogromnej większości oznacza śmierć chorego. Polska od lat ma świetny system rozmieszczenia ośrodków kardiologii interwencyjnej. W całej Polsce to prawie 170 punktów, średnia odległość między nimi to 60–70 km. I tutaj ta pomoc, jeśli chodzi o leczenie zawału, jest na światowym, bardzo wysokim poziomie. Sęk w tym, że pacjent zazwyczaj trafia tam trochę za późno, ale to nie jest wina ośrodków i systemu, tylko głównie niskiej świadomości zdrowotnej pacjentów. Często czekają, że może dolegliwości miną, że może to nie serce. Należy przy tym pamiętać, iż nie każdy zawał przebiega klasycznie.
Poza tym to, co do niedawna wydało się doskonałym rozwiązaniem na drugim etapie, czyli zastosowanie czasowego wspomagania lewej komory za pomocą stosownych pomp – dzisiaj już wiemy, że to za mało. Wiemy, że ci pacjenci wymagają trzeciego etapu, czyli na stałe implantacji pompy wspomagającej lewą i prawą komorę, nie wspominając o przeszczepie serca. To wszystko musi być wykonane w odpowiednim czasie, według odpowiednich procedur, we współpracy z anestezjologami, intensywistami (specjaliści intensywnej terapii), by pacjenci przeżyli ostrą fazę wstrząsu i żeby mogli być lepiej przygotowani do tych ostatecznych zabiegów. Do tego konieczna jest stała pompa wspomagająca serce czy przeszczep serca. Potrzebujemy też w każdym niemalże szpitalu tzw. zespołów wstrząsowych, by pacjent miał postawione odpowiednie rozpoznanie i zapewnioną kompleksową opiekę.
Kraków gospodarzem XXIX Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Od czwartku do soboty Kraków będzie gospodarzem XXIX Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK). Weźmie w nim udział blisko 5 tys. osób z całego świata, w tym przedstawiciele kluczowych instytucji związanych z ochroną zdrowia. Polska Agencja Prasowa jest patronem medialnym wydarzenia.
Jacy specjaliści powinni wchodzić w skład takiego zespołu?
Nazywam to wielką czwórką. To lekarz prowadzący, jeśli nawet nie kardiolog, to internista, który pracuje z pacjentami z chorobami sercowo-naczyniowymi, kardiolog interwencyjny i kardiochirurg oraz tzw. intensywista, jeśli chodzi o intensywną terapię, z których część posiada również specjalizację z anestezjologii. Poza tym w takim zespole powinien znaleźć się też nefrolog, rehabilitant, neurolog, diabetolog, psycholog, który wspiera pacjenta, gdy musi mieć na przykład przeszczep serca. Etyk jest również ważny, bo bywają momenty, kiedy za wszelką cenę nie powinniśmy walczyć. Musimy podejmować trudne decyzje. To leczenie holistyczne, skierowane nie tylko na serce.
Od czego uzależnione jest przeżycie pacjenta, który ma wstrząs?
Tak naprawdę od szybkości rozpoznania i wdrożenia specjalistycznego leczenia. To jest może trywialne, ale to jest klucz. Gdy np. młody człowiek z zawałem mięśnia sercowego, który wymaga udrożnienia tętnicy, wykonania angioplastyki wieńcowej, dowieziony jest do ośrodka nie w pierwszych czterech godzinach, tylko bliżej 12, mało co zostaje do uratowania. Martwica zachodzi bardzo szybko. Jeśli to jest duże naczynie wieńcowe, wysoko zamknięte, dotyczy dużego obszaru mięśnia sercowego, to tam już pozostaje po prostu niekurcząca się tkanka i ta siła skurczowa, zwłaszcza w pierwszej fazie, tragicznie spada.
Kluczem jest dobra diagnostyka, bo to wcale też nie musi być zawał, a zatorowość płucna, którą trzeba leczyć inaczej, odsysając skrzepliny, podając leki rozpuszczające skrzepliny w łożysku płucnym. Przy ciężkiej stenozie aortalnej trzeba wykonać szybki zabieg – otworzenia i doszczelnienie tego zaworu, jakim jest zastawka aortalna. Liczy się czas działania, ale też to, co jest przyczyną i jakie są choroby współtowarzyszące.
Photo by Mateo Hernandez Reyes on Unsplash
