Choroba zajęcza. Kleszcze mogą przenosić groźną bakterię
Wysoka gorączka, silne osłabienie, bolesne powiększenie węzłów chłonnych i niewielkie owrzodzenie skóry – taki zestaw objawów po pobycie w lesie lub ukłuciu kleszcza powinien zwrócić uwagę lekarza. Jedną z możliwych przyczyn jest tularemia, zwana chorobą zajęczą.
Kleszcz może być źródłem nie tylko boreliozy czy kleszczowego zapalenia mózgu. Znacznie rzadziej może dojść za jego pośrednictwem do zakażenia bakterią Francisella tularensis, wywołującą tularemię, nazywaną także chorobą zajęczą. W Polsce w 2024 r. odnotowano 44 przypadki tej choroby – najwięcej w ostatnich latach. Tularemia jest rzadka, ale jej rozpoznanie może być trudne, ponieważ początkowo przypomina wiele innych infekcji. Szczególną uwagę powinny zwracać wysoka gorączka, objawy grypopodobne, powiększone węzły chłonne oraz owrzodzenie skóry w miejscu wniknięcia bakterii.
Tularemia jest chorobą odzwierzęcą. Wywołuje ją Francisella tularensis, Gram-ujemna bakteria, która może zakażać zarówno ludzi, jak i zwierzęta. W Europie najczęściej występuje podgatunek Francisella tularensis subsp. holarctica. Naturalny cykl bakterii jest związany przede wszystkim z dzikimi ssakami, w tym zającami, królikami i gryzoniami. W określonych środowiskach istotną rolę odgrywają również kleszcze, które mogą uczestniczyć w utrzymywaniu bakterii w środowisku. Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób wskazuje, że w Europie szczególne znaczenie ma kleszcz Dermacentor reticulatus, zwłaszcza w ekosystemach nadrzecznych, leśno-łąkowych i na terenach, gdzie występują zające oraz gryzonie.
Nie tylko przez kleszcza
Ukłucie kleszcza jest tylko jedną z możliwych dróg zakażenia. Człowiek może zakazić się również podczas bezpośredniego kontaktu z zakażonym zwierzęciem, na przykład podczas polowania, skórowania zająca czy kontaktu z jego tkankami. Źródłem zakażenia może być także skażona woda lub żywność, a w określonych sytuacjach również wdychanie aerozolu zawierającego bakterie.
Ma to znaczenie praktyczne. Osoba, która zachorowała na tularemię, nie musi pamiętać ukłucia kleszcza. Jeśli kilka tygodni wcześniej miała kontakt z dzikim zwierzęciem, przebywała na terenach leśnych lub łąkowych albo wykonywała prace, podczas których mogła mieć kontakt ze skażonym materiałem biologicznym, taka informacja może być dla lekarza ważnym elementem układanki diagnostycznej. Europejskie i amerykańskie zalecenia dotyczące tularemii podkreślają wielość możliwych dróg transmisji.
Sezon na kleszcze trwa. Wszystko, co trzeba wiedzieć, by nam nie zaszkodziły
Ruszając na dobroczynny dla zdrowia i samopoczucia spacer pamiętajmy, że możemy natknąć się na kleszcze. Nie każde ukąszenie tego pajęczaka powoduje boreliozę czy inną chorobę, ale warto wiedzieć, jak się przed nimi chronić.
W Polsce szczególne znaczenie mają zakażenia związane z ukłuciami owadów i kleszczy. Autorzy pracy opublikowanej w 2024 r. w „Przeglądzie Epidemiologicznym”, analizującej zachorowania z powiatu hajnowskiego, wskazali, że lokalna ekspozycja na F. tularensis pozostawała związana z aktywnością kleszczy oraz aktywnością człowieka na świeżym powietrzu.
Objawy mogą przypominać zwykłą infekcję
Okres wylęgania tularemii wynosi najczęściej kilka dni, ale może być dłuższy. Choroba zwykle zaczyna się nagle. Pojawia się gorączka, dreszcze, ból głowy, osłabienie, bóle mięśni i stawów. Mogą wystąpić także nudności, wymioty czy biegunka. Problem polega na tym, że taki początek nie wskazuje jednoznacznie na tularemię.
Bardziej charakterystycznym sygnałem jest powiększenie węzłów chłonnych. W przypadku postaci wrzodziejąco-węzłowej w miejscu, przez które bakteria dostała się do organizmu, może pojawić się bolesne owrzodzenie, a następnie powiększają się regionalne węzły chłonne. Mogą one być bardzo bolesne, a czasem dochodzi do ich ropienia.
Właśnie taki obraz kliniczny jest szczególnie istotny po ukłuciu kleszcza. Pacjent może zgłosić się do lekarza z gorączką i dużym, bolesnym węzłem chłonnym, podczas gdy niewielka zmiana skórna w miejscu wcześniejszego ukłucia może zostać przeoczona.
Polscy autorzy opisujący serię zachorowań w powiecie hajnowskim zwrócili uwagę, że tularemię należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej miejscowego powiększenia węzłów chłonnych połączonego z objawami grypopodobnymi. W badanej grupie występowały przede wszystkim postacie wrzodziejąco-węzłowe i węzłowe.
„Choroba zajęcza” ma kilka twarzy
Obraz tularemii zależy w dużej mierze od drogi, którą bakteria dostała się do organizmu. Po kontakcie ze skórą może rozwinąć się postać wrzodziejąco-węzłowa. Jeśli bakterie dostaną się przez spojówkę, może wystąpić postać oczno-węzłowa, z zapaleniem oka i powiększeniem węzłów chłonnych.
Zakażenie drogą pokarmową może prowadzić do postaci ustno-gardłowej, której towarzyszą ból gardła, trudności w połykaniu i powiększenie węzłów szyjnych. Najpoważniejsza jest postać płucna, która może rozwinąć się po inhalacji bakterii, ale również jako powikłanie zakażenia uogólnionego. Opisywana jest także postać durowa, przebiegająca bez wyraźnego miejscowego ogniska zakażenia.
Tularemia może więc wyglądać bardzo różnie. To jeden z powodów, dla których dokładny wywiad epidemiologiczny jest tak ważny.
Dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – PIB pokazują, że w Polsce w 2024 r. zarejestrowano 44 zachorowania na tularemię. Wszystkie zostały zakwalifikowane jako przypadki potwierdzone. Dla porównania, w 2023 r. odnotowano 30 przypadków. W 2024 r. zapadalność wyniosła 0,12 na 100 tys. mieszkańców.
Warto jednak pamiętać, że tularemia nie rozkłada się równomiernie w całym kraju. Szczególną uwagę od lat zwraca północno-wschodnia Polska. W pracy opublikowanej w „Przeglądzie Epidemiologicznym” Angelika Maksimiuk i Sambor Grygorczuk przeanalizowali przypadki z powiatu hajnowskiego z lat 2014–2022. W tym okresie w jednym powiecie potwierdzono 10 zachorowań, a autorzy opisali również trzy przypadki rozpoznane w 2022 r. Ich analiza wskazała na wyraźny związek zachorowań z sezonem aktywności kleszczy i zwiększoną aktywnością ludzi na terenach leśnych i wiejskich.
W 2025 r. na łamach „Przeglądu Epidemiologicznego” opisano przypadek 54-letniego pacjenta z tularemią wrzodziejąco-węzłową. Autorzy zwrócili uwagę na charakterystyczne połączenie niegojącego się owrzodzenia, objawów grypopodobnych i regionalnego powiększenia węzłów chłonnych. Podkreślili też, że niewłaściwe rozpoznanie i zastosowanie nieodpowiedniego antybiotyku może znacznie opóźnić wyleczenie.
Tularemia jest w Polsce chorobą podlegającą obowiązkowemu zgłaszaniu. Została wymieniona w aktualnych przepisach dotyczących chorób zakaźnych podlegających nadzorowi epidemiologicznemu.
Jednym z problemów jest podobieństwo tularemii do innych chorób. Powiększone węzły chłonne mogą prowadzić lekarza w kierunku infekcji paciorkowcowej, choroby kociego pazura, gruźlicy czy innych zakażeń. Jeśli pacjent miał kontakt z kleszczem, pierwszym podejrzeniem może być również borelioza.
Tymczasem F. tularensis nie odpowiada na standardowe leczenie stosowane w wielu typowych infekcjach bakteryjnych. Autorzy polskiej serii przypadków zwracali uwagę, że zapalenie węzłów chłonnych bywało wcześniej leczone antybiotykami beta-laktamowymi bez powodzenia. Rozpoznanie tularemii pozwalało dopiero na zastosowanie terapii ukierunkowanej na tę bakterię.
Diagnostyka laboratoryjna również wymaga szczególnej uwagi. Podejrzenie tularemii powinno zostać zgłoszone laboratorium, ponieważ hodowla F. tularensis wymaga odpowiednich procedur bezpieczeństwa. Możliwe jest badanie materiału pobranego z owrzodzenia, węzła chłonnego, krwi czy materiału z dróg oddechowych, zależnie od postaci choroby.
Pomocne są także badania serologiczne. Trzeba jednak pamiętać, że przeciwciała mogą być niewykrywalne we wczesnej fazie choroby. Ujemny wynik badania wykonanego na początku zachorowania nie wyklucza więc tularemii; w określonych sytuacjach konieczne jest powtórzenie badania po kilku tygodniach. Takie postępowanie zaleca CDC.
Leczenie jest skuteczne, ale ważny jest właściwy antybiotyk
Tularemia jest chorobą bakteryjną i można ją skutecznie leczyć antybiotykami. Dobór leku zależy od postaci i ciężkości zakażenia oraz od indywidualnej sytuacji pacjenta. W aktualnych zaleceniach CDC wymieniane są m.in. cyprofloksacyna, lewofloksacyna, gentamycyna i doksycyklina. W ciężkich zakażeniach większe znaczenie ma leczenie aminoglikozydem, natomiast doksycyklina nie powinna być stosowana jako monoterapia w ciężkiej chorobie ani w przypadku znacznego opóźnienia rozpoczęcia leczenia.
Nie oznacza to oczywiście, że każda gorączka po ukłuciu kleszcza wymaga leczenia antybiotykiem. Tularemia jest rzadka, a decyzję o diagnostyce i terapii podejmuje lekarz na podstawie objawów, wywiadu i wyników badań.
Podstawą profilaktyki jest ograniczanie kontaktu z kleszczami. Podczas pobytu w lesie, na łące czy w wysokiej trawie warto stosować repelenty, a odzież powinna możliwie dobrze osłaniać skórę. Po powrocie należy dokładnie obejrzeć ciało i jak najszybciej usunąć zauważonego kleszcza.
W przypadku tularemii znaczenie ma również ostrożność podczas kontaktu z dzikimi zwierzętami. Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób zaleca używanie rękawic podczas postępowania z dzikimi zwierzętami, unikanie kontaktu z martwymi zwierzętami, dokładne gotowanie mięsa z dziczyzny oraz stosowanie bezpiecznej wody. Nie ma natomiast potrzeby izolowania osoby chorej na tularemię od domowników. Choroba nie przenosi się w zwykłych warunkach z człowieka na człowieka. Standardowe zasady higieny są wystarczające.
Najważniejsze jest więc nie to, aby po każdym ukłuciu kleszcza obawiać się tularemii, lecz aby znać jej charakterystyczne sygnały. Jeśli po pobycie w lesie lub na łące pojawiają się wysoka gorączka, silne osłabienie, bolesne powiększenie węzłów chłonnych albo niegojące się owrzodzenie skóry, lekarz powinien wiedzieć o możliwej ekspozycji na kleszcze i dzikie zwierzęta. W takich okolicznościach tularemia, choć rzadka, powinna znaleźć się wśród rozważanych przyczyn choroby.
Autorka
Photo by Vincent van Zalinge on Unsplash
