Kobiety, które poddają się procedurze in vitro, są świadome trudności, z jakimi to się wiąże, ale też zmotywowane. Jeśli odstąpimy od leczenia, ciąży nie będzie; in vitro jest najskuteczniejszą metodą. Właściwie na pewnym etapie jedyną – mówi ginekolog Piotr Lachowski z Kliniki Leczenia Niepłodności Invimed.
Dużo zgłasza się do was z pozoru beznadziejnych przypadków?
Bardzo dużo, a jednak wielu parom się udaje.
Jaki jest najczęstszy problem?
Wiek. Rośnie niestety wiek pacjentek zgłaszających się do leczenia, bo zmienił się styl życia, zmienił się czas, w którym kobiety decydują się na podjęcie starań o pierwszą ciążę, a to niestety determinuje późniejsze trudności. Wiele z nich odkrywa wtedy, że już ma bardzo ograniczoną płodność.
Jakie są powody?
Różnego rodzaju schorzenia, o których nie miały pojęcia. Z wiekiem rośnie przecież ryzyko zachorowania na choroby cywilizacyjne, takie jak endometrioza, cukrzyca typu drugiego, nadciśnienie czy zespół policystycznych jajników – które utrudniają zajście w ciążę. Niektóre mają przedwczesne wygasanie czynności jajników. Nie sądziły, że ich to dotyczy. Kiedy się o tym dowiadują, przeżywają szok.
Kiedy trzeba więc zacząć starać się o dziecko, żeby zdążyć, jeśli okaże się, że są problemy?
Wszystko zależy od tego, jakie to są problemy, ale my, ginekolodzy, uważamy, że najbezpieczniej jest urodzić pierwsze dziecko przed 30. Tymczasem dziś pokutuje takie myślenie: najpierw się wyedukuję, znajdę sobie dobrą pracę, trochę poużywamy życia. Jestem zdrowa, moja mama urodziła i nie miała żadnych problemów – to co może stać na przeszkodzie. I nawet taka kobieta nie zdaje sobie sprawy, że w jej rodzinie są zaburzenia genetyczne i jej matka – gdyby zwlekała do 30. – też miałaby problem z zajściem w ciążę. Bo to, co wydaje się skutecznością stosunku przerywanego, tak naprawdę jest brakiem owulacji, tylko że nie ma o tym pojęcia.
Płodność pod kontrolą
Wiedza o tym, że płodność maleje wraz z wiekiem jest powszechna, nie wszyscy jednak zdają sobie sprawę, że rezerwę jajnikową obniżają także niektóre choroby takie jak enodmetrioza, czy choroby o podłożu autoimmunologicznym jak Hashimoto czy choroba Leśniowego-Crohna. Są jednak sposoby, by pomimo tego zachować płodność.
Są pacjentki, które starają się o dziecko nawet przez 10 lat…
Tak, czasem to trwa bardzo długo… Ostatnia nasza pacjentka, zanim do mnie dotarła, leczyła się w czterech klinikach leczenia niepłodności. Wraz z mężem odbyła sześć procedur in vitro i 11 transferów zarodków.
Jaki był problem?
Pani mierzy się z endometriozą, która sama w sobie jest obarczona ryzykiem niepłodności. Dodatkowo ma insulinooporność, która utrudnia leczenie, bo przed cyklem trzeba jej umiejętnie ustawić prawidłowy poziom glukozy we krwi. Do tego w wyniku powikłań po jednym z badań straciła zdrowy jajnik, co jeszcze bardziej ograniczało szanse na naturalne poczęcie.
Często zdarzają się pacjentki z wielochorobowością?
Pamiętajmy, że im jesteśmy starsi, tym więcej mamy różnych schorzeń, dlatego tak ważne jest to, żeby decyzji o urodzeniu dziecka nie odkładać. Akurat ta pani takiego błędu nie popełniła, zaczęła starać się o dziecko mając 25 lat i całe szczęście, bo zyskała więcej czasu. I jak sama mówi, nigdy nie przypuszczała, że to będzie tak trudne i że zajmie tyle lat. Udało się, dzięki determinacji. Ale po drodze było wiele rozczarowań, bólu i łez.
Gdy przy drugim transferze w naszej klinice uzyskała siedem blastocyst, było olbrzymie zaskoczenie, bo dotychczas nie udawało się osiągnąć takich wyników. A kiedy powiedziałem: „jest pani w ciąży, proszę sobie znaleźć lekarza, który panią poprowadzi”, stanęła jak wryta i ze łzami w oczach powiedziała: „panie doktorze, ale ja nie mam swojego lekarza. Ja od 10 lat nie chodzę do zwykłych ginekologów, tylko jeżdżę po klinikach leczenia niepłodności”.
Niepłodność da się leczyć
Za tym wszystkim kryją się olbrzymie emocje. Jak radzą sobie z nimi pacjenci?
Różnie. Miałem kiedyś pacjentkę, która wchodząc do mnie do gabinetu, płakała, bo po drodze spotykała ciężarne. Nie była w stanie znieść ich widoku. Kiedy ją o to spytałem, powiedziała mi: „Nienawidzę jej, bo sama czuję się gorsza, wybrakowana”. To rujnowało jej psychikę. Zresztą jej partnera również, bo takie emocje odbijają się na wzajemnych relacjach. Wysłałem ją do psychiatry i umówiliśmy się, że wrócą, jak to przepracuje. Po paru miesiącach zjawiła się uśmiechnięta, gotowa. Zaszła w ciążę na pierwszym cyklu. Przysłała potem jeszcze siostrę i też się udało. Teraz od kilku lat na każde święta dostaję zdjęcia tych dzieciaków z informacją, że jestem z nimi przy stole wigilijnym. Słowo daję, że takie rzeczy chwytają za gardło.
Czy ciąża będąca wynikiem zapłodnienia in vitro różni się od „zwykłej”?
Przede wszystkim tym, że pacjentki mają za sobą często długą i trudną drogę. Ich wcześniejsze doświadczenia, związane z problemami z zajściem w ciążę, bywają źródłem traum. Ten bagaż emocjonalny potrafi obciążyć ciążę od samego początku. Ale z fizjologicznego punktu widzenia ciąża z in vitro przebiega podobnie jak ta spontaniczna, choć zazwyczaj wymaga dodatkowego wsparcia hormonalnego.
Jest jakiś limit dozwolonych procedur in vitro, jakie może przejść kobieta?
Właściwie nie. Oczywiście każda procedura medyczna – nawet wyrwanie zęba – obarczona jest ryzykiem powikłania. W tym przypadku także. Podczas nakłuwania jajników może dojść do powikłania w postaci krwawienia do jamy brzusznej czy infekcji, ale to rzadkie przypadki.
Tak naprawdę jednak te pary nie mają wyboru. Jeśli odstąpimy od leczenia – ciąży nie będzie, in vitro jest najskuteczniejszą metodą. Właściwie na pewnym etapie jedyną. Co mam powiedzieć takiej kobiecie? „Nie będzie pani miała dziecka, bo się boimy nakłuć po raz ósmy jajnik?”. No nie.
A jeśli chodzi o hormony? Częsta stymulacja hormonalna rodzi strach, że rozregulowuje organizm i że będą z tego w przyszłości kłopoty…
Po pierwsze to nie jest prawda. Oczywiście uzyskujemy wysokie poziomy estradiolu w cyklu, który stymulujemy, ale później, kiedy cykl się kończy, wszystko wraca do normy.
Idąc tym tropem – co z pacjentką, która ma PCO z przewlekłym brakiem owulacji? Kiedy podwyższony poziom estrogenów nie jest równoważony owulacjami i działaniem progesteronu? W perspektywie wielu lat takiego hiperestrogenizmu dochodzi do zwiększenia ryzyka zachorowania na raka endometrium. A część pacjentek nie leczy PCO, bo nawet nie wie, że to jest szkodliwe. Jeśli nie planuje zajść w ciążę, może nawet nie zdawać sobie sprawy z tego, że ma nieregularne cykle i nie ma owulacji.
Stymulując pacjentkę, z każdym cyklem uzyskujemy nowe komórki jajowe i to jest jakby nowe rozdanie. Ich jakość jest różna – w poprzednim cyklu mogły być gorszej jakości, bo np. pęcherzyki urosły bliżej jakiejś torbieli endometrialnej i są narażone na proces zapalny z nią związany. A w kolejnym urosną lepsze jakościowo, co oznacza więcej zarodków i ciążę.
Kiedy ponowna ciąża?
Planowanie powiększenia rodziny powinno uwzględniać poziom ryzyka dla zdrowia, zarówno matki, jak i dziecka. W świetle dotychczasowych danych idealnie, by od porodu do zajścia w następną ciążę minęło nie mniej niż 12 miesięcy.
A od czego to zależy, czy te komórki urosną, czy jest ich więcej czy mniej?
Od tego ile pęcherzyków preantralnych, czyli w stadium uśpienia, zostało zaktywowanych przez jajnik do dalszego rozwoju- do stadium pęcherzyków antralnych, które są wrażliwe na gonadotropiny. Kilka z nich zaczyna rosnąć, osiągają średnicę 10–12 milimetrów i wtedy zaczyna się proces dominacji jednego pęcherzyka, a pozostałe się degenerują. Tak jest w fizjologicznym cyklu. My stymulujemy moment tej dominacji, aby urosła większa pula pęcherzyków – czyli te pozostałe nie degradują, tylko rosną razem z tym, który teoretycznie mógł być tym jednym dominującym. Uzyskujemy więc większą liczbę dojrzałych pęcherzyków, które nakłuwamy i uzyskujemy z nich komórki jajowe.
Jakich fizycznych niedogodności należy się spodziewać w trakcie procedury in vitro?
Niektóre kobiety mogą doświadczać łagodnych bóli brzucha. Wynika to stąd, że jajniki zwiększają swoją objętość dwu-trzykrotnie, osłonka biaława jajnika, która jest unerwiona, rozciąga się. Poza tym pod koniec stymulacji mogą odczuwać większe napięcie podbrzusza i wzdęcia, bo przecież objętość miednicy mniejszej jest ograniczona. Wysoki poziom estrogenu wiąże się też z zatrzymaniem wody w organizmie, więc pacjentka może mieć np. lekko spuchnięte nogi, tkliwość piersi, zwiększoną częstotliwość oddawania moczu.
Jeśli jajniki nadmiernie zareagują na leki, może dojść do hiperstymulacji, która objawia się bólami brzucha, wzdęciami i zwiększeniem jego obwodu, a czasem trudnościami z oddychaniem. To potencjalnie groźne powikłanie in vitro, ale występuje niezwykle rzadko i umiemy je szybko wyleczyć. Dlatego między innymi konieczne jest, aby pacjentka po in vitro była w stałym kontakcie z lekarzami.
Jednak większość pacjentek zdaje sobie z tego wszystkiego sprawę. One „idą na wojnę”, są zmotywowane i wiedzą, że to przejściowe. Mamy nadrzędny cel, a innej drogi pozyskania komórek jajowych nie ma. Są więc bardzo cierpliwe i ufają, że robimy to wszystko najlepiej, jak potrafimy. Obserwując pacjentkę po zabiegu, wiemy, kiedy rośnie nadmierna ilość pęcherzyków i umiemy uciekać z takich sytuacji, wiemy jak zabezpieczyć kobietę, aby nie wpędzić jej w ten stan. Są do tego odpowiednie techniki, które stosujemy.
Kiedy macierzyństwo to problem
W społeczeństwie, w którym macierzyństwo otoczone jest nimbem świętości, wielu osobom trudno zrozumieć, że urodzenie zdrowego i chcianego dziecka nie przynosi matce radości. Tak bywa, gdy cierpi ona na depresję poporodową.
A co z psychiką, która pod wpływem hormonów narażona jest na emocjonalne huśtawki? A do tego często kobieta musi zmierzyć się z zawiedzioną nadzieją…
Wszystko zależy od pacjentki, bo są i takie, które twierdzą, że przy wyższym poziomie estrogenów czują się lepiej. I tak może być, bo estrogeny – oczywiście nie w jakichś bardzo wysokich dawkach – dają pacjentkom napęd, chęć do życia. Energii dodaje im też świadomość, że „zaraz” mogą zajść w upragniona ciążę. Tak więc wcale kobieta nie musi się źle czuć podczas terapii hormonalnej, nie należy tego demonizować, bać i myśleć tylko o tym, że „hormony mi się rozregulują i będę się fatalnie czuła”. A nawet jeśli się zdarzy, to wszystko jest przejściowe. Pacjentki traktują to jak jeden z etapów leczenia.
Czy zdarzyło się, że odmówił pan dalszego leczenia?
Zdarzyło mi się. Miałem kiedyś pacjentkę, która miała tak niską rezerwę jajnikową, że nic nie mogliśmy z tym zrobić. Zaproponowałem jej procedurę adopcyjną komórek jajowych od innej pacjentki, ale nie chciała. To była Polka na stałe mieszkająca w Niemczech. Po którymś nieudanym cyklu tutaj, wróciła do Niemiec i leczyła się tam, ale też bez efektu. Pół roku później zadzwoniła do mnie, żebym zrobił jej kolejny cykl. Nie zgodziłem się, bo w ciągu sześciu miesięcy przeprowadziła siedem kolejnych cykli in vitro. Niektóre pacjentki są tak zafiksowane, że nie chcą dopuścić do siebie myśli, że może się nie udać.
Skąd wiedzieć, kiedy przestać?
Wszystko zależy od tego, co uzyskujemy. Bo jeśli np. przez cztery cykle nie udaje się pobrać komórek jajowych, jeśli nie uzyska się dwóch dojrzałych oocytów w kolejnych dwóch stymulacjach, to są to kryteria wykluczenia nawet z programu ministerialnego. A ja myślę, że to jest sensownie ustawione, bo to moment, w którym należy przyjąć do wiadomości, że z własnych jajników nie uda się uzyskać komórek jajowych. Część pacjentek nie chce się z tym pogodzić.
Bo to rezygnacja z marzeń o dziecku…
Wcale nie! Bo na tym nie kończy się leczenie niepłodności. Taka para może skorzystać z adopcji komórek jajowych od innej dawczyni albo może skorzystać z adopcji gotowych zarodków i wcale nie musi zostać bezdzietna. Zatem to jest kwestia przewartościowania sobie w głowie pewnych rzeczy, pogodzenia się z biologią, która bywa okrutna, i zrozumienia, że to jeszcze nie zamyka drogi do macierzyństwa.
Powiem więcej – tam, gdzie zastosowano adopcję gotowych zarodków, dzieci najczęściej są łudząco podobne do swoich rodziców, bo zarodki są dobierane fenotypowo, czyli wyglądem dawców do wyglądu rodziców, oraz pod względem grup krwi. Jeśli więc rodzice nie zechcą poinformować dziecka czy kogokolwiek, że to nie jest ich genetyczne dziecko, nikt się tego nie domyśli. To może wykazać tylko badanie genetyczne, a nie można go zrobić bez zgody zainteresowanych.
Trudna droga do zabezpieczenia macierzyństwa
Jak długie przerwy powinno się robić pomiędzy kolejnymi próbami?
Są różne protokoły stymulacji, ale nie ma jakiegoś ograniczenia. Trzeba jednak umieć analizować fakty – jeśli nic nie uzyskujemy, po trzech, czterech próbach należy rozważyć inne metody leczenia.
Jaka historia była dla pana najtrudniejsza?
Najgorsze są dla mnie sytuacje, gdy robimy badania i nic nie znajdujemy, żadnej przyczyny niepłodności. Mamy dobre plemniki, są komórki jajowe, zapładniamy, mamy nawet ładne zarodki, umieszczamy je w macicy i nie udaje się zajść w ciążę. To jest frustrujące, również dla lekarza.
Miałem taką sytuację we własnej rodzinie: młodzi ludzie, którzy starają się bezskutecznie o dziecko, i ja – wujek-lekarz, który leczy niepłodność i nic nie może tu zrobić. 10 lat starań, 10 transferów, poronienie. Próbowaliśmy wszystkiego, wysłałem ją nawet na diagnostykę immunologiczną, która nie jest zalecana przez ESHRE, ale już kończyły mi się pomysły, co robić. Pacjentka przeszła leczenie immunologiczne, byli już zdrenowani finansowo i też nic z tego nie wyszło. W końcu postanowiłem zmienić protokół na taki, który stosujemy w endometriozie. Teoretycznie nie dla tej pacjentki, ale nie było nic do stracenia. I udało się! Nie mogę się nacieszyć.
Często wspominam też pacjentkę z zespołem BRCA-1, którą czekała operacja usunięcia jajników ze względu na zwiększone ryzyko raka piersi i raka jajnika. Uzyskaliśmy u niej jednego oocyta. Nie wierzyłem, że z tego powstanie zarodek, tymczasem nie tylko powstał zarodek, ale i ciąża! Uwielbiam takie historie. Naprawdę mam poczucie, że dajemy ludziom szczęście. Oczywiście nie zawsze się udaje, to leczenie ma swoje ograniczenia, ale jak się udaje, to daje niesamowity napęd do pracy.
Photo by Kelly Sikkema on Unsplash