Druzgocący raport śledczy Biura Inspektora Więziennictwa (OIP) obnażył serię fatalnych zaniedbań, do jakich doszło w irlandzkim więzieniu Midlands w sierpniu 2021 roku. W dokumencie, który opisuje okoliczności śmierci 59-letniego więźnia jako „nie do pomyślenia” i „nie do przyjęcia”, gdzie wyłania się obraz instytucjonalnego chaosu. Pielęgniarka była zmuszona bezradnie stać na korytarzu i przyglądać się umierającemu mężczyźnie, ponieważ strażnicy więzienni przez kilkanaście minut nie potrafili znaleźć kluczy do jego celi.
Ofiara tragedii określona w raporcie jako pan D, który odbywał karę pięciu lat pozbawienia wolności, a jego wyjście na wolność miało nastąpić 16 lutego 2022 roku. Mężczyzna nie dożył jednak końca wyroku. Dramat rozpoczął się o godzinie 12:11, kiedy pan D. włączył alarm w swojej celi. Gdy o 12:30 wszedł do niego strażnik pełniący dyżur w porze lunchu, zastał więźnia z odręcznie napisaną kartką: „Miałem reakcję alergiczną na antybiotyki”. Twarz i język 59-latka były już widocznie opuchnięte.
Na miejsce natychmiast wezwano pomoc medyczną. Pielęgniarka, która przybiegła na piętro, przez klapę obserwacyjną w drzwiach zobaczyła, że pacjent ma ogromne trudności z oddychaniem, po czym położył się na boku i przestał reagować. Kobieta, mając przygotowany sprzęt medyczny na wypadek anafilaksji, została uwięziona na korytarzu, krzycząc o klucze, których nikt nie mógł dostarczyć.
Śledztwo wykazało aż 14-minutowe opóźnienie w samym przekazaniu kluczy. Drzwi otwarto dopiero o 12:38, więc 27 minut po pierwszym wezwaniu pomocy przez więźnia. Mimo natychmiastowego podania EpiPenu, tlenu oraz reanimacji, pana D. nie udało się uratować. Lekarz stwierdził zgon o godzinie 14:59.
Jak doszło do tego, że w pilnym wypadku medycznym klucze do celi były nieuchwytne? Raport OIP wskazuje na całkowitą awarię komunikacji oraz błędne decyzje oszczędnościowe. Oficjalne stanowisko strażnika pilnującego pomieszczenia z kluczami zostało wcześniej zlikwidowane w ramach cięć budżetowych. Według nowych procedur, w czasie przerw klucze powinny trafiać do Centralnego Biura Kluczy.
Jednak w dniu incydentu strażnik zabezpieczający bloki E i G złamał ten schemat i zamknął pomieszczenie, zatrzymał klucze główne przy sobie i poszedł nadrabiać papierkową robotę. Kiedy inni funkcjonariusze przyszli na służbę i zastali biuro puste, rozpoczęło się gorączkowe przeszukiwanie kompleksu i chaos na łączach radiowych. Ostatecznie „klucznik” został odnaleziony w pomieszczeniu pracowniczym. Przez ten logistyczny paraliż, w porze obiadowej blisko 300 więźniów w dwóch skrzydłach pozostawało całkowicie odciętych od natychmiastowej pomocy w razie wypadku.
Tragedia miała swój początek znacznie wcześniej i wiązała się z rażącymi błędami w dokumentacji medycznej. Pod koniec lipca lekarz zastępczy przepisał panu D. antybiotyki Augmentin i Flagyl, jednak nie odnotował w systemie żadnych informacji o alergiach pacjenta. Choć jedna z pielęgniarek zauważyła lukę w papierach i oznaczyła leki jako „przepisane przez pomyłkę”, kolejnego ranka więzień zażądał ich wydania. Inna pielęgniarka, opierając się na zatwierdzonej w systemie recepcie, wydała antybiotyk o godzinie 12:00. Zaledwie 11 minut później pan D. walczył już o życie.
Co gorsza, lekarz zastępujący etatowego medyka, już tydzień wcześniej prosił o formalną opinię stałego lekarza więziennego w sprawie pacjenta, lecz służba więzienna zignorowała ten monit i mężczyzna nie został zbadany przed śmiercią.
W podsumowaniu raportu OIP wydało cztery kluczowe zalecenia, żądając od Irlandzkiej Służby Więziennej (IPS) natychmiastowego wdrożenia procedur gwarantujących błyskawiczny dostęp do cel w stanach zagrożenia życia oraz przeprowadzenia pełnego audytu klinicznego tej niewytłumaczalnej serii błędów.
Bogdan Feręc
Źr. PA Media
Photo by Deleece Cook on Unsplash